En esta sesión en directo del XXIX Congreso Virtual anual de la EPA 2021, el profesor Mario Maj, profesor de psiquiatría de la Universidad de Nápoles, presentó sus investigaciones sobre el tratamiento de la psicosis. El evento estuvo moderado por la profesora Andrea Raballo, profesora asociada de psiquiatría de la Universidad de Perugia. Con el fin de abordar las deficiencias de las estrategias actuales del tratamiento e identificar formas de resolverlas, el profesor Maj explicó por qué considera que el tratamiento personalizado es el camino a seguir en la asistencia de la psicosis primaria.

Las psicosis primarias representan una amplia variedad de trastornos complejos y heterogéneos; su tratamiento, sin embargo, cuenta una historia diferente. Las evaluaciones, los diagnósticos y los hábitos de prescripción se han afianzado en estereotipos de un modo tal que queda poco espacio para abordar las necesidades individuales de los pacientes¹. Sin embargo, estas individualidades existen y a menudo tienen un efecto importante en la evolución y la progresión. Para mejorar el panorama terapéutico de esta población vulnerable, el profesor Maj cree que debemos aprender a adoptar un enfoque más personalizado de la psicosis primaria.

El profesor Maj comenzó su conferencia presentando la situación actual del tratamiento de la psicosis primaria. Hoy en día, la simplificación excesiva dificulta notablemente el tratamiento de la psicosis primaria. El diagnóstico y el tratamiento suelen estar estereotipados y se eligen de memoria, con poco margen para la individualización. Durante el diagnóstico, la psicosis primaria abarca una serie de trastornos psicóticos que ni se deben al consumo de drogas o de medicación ni son secundarios a otros trastornos del estado de ánimo.¹ En algunos casos, como subrayó el profesor Maj, cualquier psicosis primaria se etiqueta como esquizofrenia aunque en realidad solo el 45% de las psicosis primarias entrarían dentro de este diagnóstico, lo que demuestra una clara reducción de la capacidad para distinguir entre las diferentes enfermedades.¹ ² De hecho, las causas más frecuentes de los trastornos psicóticos son las enfermedades subyacentes y el uso indebido de sustancias³.

Cuando se trata de desarrollar un plan de tratamiento preciso, el diagnóstico por sí solo no es suficiente para formular la estrategia más eficiente. Pacientes con un mismo diagnóstico pueden presentar síntomas muy diferentes; uno con deterioro cognitivo y funcional mínimo y psicosis episódica tendría necesidades muy diferentes de otro con síntomas positivos intensos y notable deterioro cognitivo, a pesar de haber recibido el mismo diagnóstico. El profesor Maj destacó que aunque muchos médicos son conscientes de esta necesidad, no hay un sistema claro para dirigirla de forma fiable y el carácter fragmentado de la vía diagnóstica no es diferente del que se describió allá por la década de 1970.

El profesor Maj continuó su conferencia afirmando que para desarrollar un plan de tratamiento personalizado para un paciente con psicosis primaria hay que tener en cuenta muchos dominios del diagnóstico¹. Estos incluyen, entre otros, los síntomas positivos y negativos y su intensidad, el comienzo y la evolución de la enfermedad, los procesos neurocognitivos, el funcionamiento social y la calidad de vida¹. Cada paciente presenta una combinación única de síntomas de estas categorías y un deterioro diferente que depende de infinidad de factores. Además, la evolución y el comienzo de la enfermedad pueden tener otras consecuencias sobre el tipo de tratamiento necesario.

En muchos pacientes con psicosis primaria, las anomalías neurocognitivas tienen una repercusión importante en el funcionamiento, pero el efecto varía considerablemente entre las personas. La Escala de niveles específicos de funcionamiento (SLOF) es un instrumento eficaz y sencillo que permite comprender correctamente estas diferencias y respalda la creación de un plan de tratamiento personalizado para las disfunciones cognitivas¹.

No obstante, el profesor Maj destacó que es posible que en las evaluaciones realizadas en la práctica clínica real no se tenga suficientemente en cuenta muchos de estos dominios. Afirmó que los médicos no incorporan instrumentos de evaluación normalizados en su práctica habitual, lo que significa que los pacientes no reciben el diagnóstico y tratamiento correctos¹. Esto resalta la necesidad de tener una visión más amplia del modo en que se manifiesta la psicosis primaria y de las áreas a las que afecta. 

En la segunda mitad de la charla se habló de la existencia de necesidades no cubiertas en las personas con psicosis primaria. Estas deficiencias demuestran la falta de estrategias terapéuticas eficaces en el contexto clínico actual. Los pacientes refieren una amplia variedad de necesidades prácticas, sociales y emocionales que incluyen aspectos básicos como la vivienda, las actividades diurnas, las aficiones, la educación, las relaciones sociales, la seguridad y el trabajo¹. La necesidad más importante para los pacientes, aparte de la participación social, es recuperar la perspectiva y la sensación de que la vida tiene sentido (recuperación existencial).

A este respecto, el cuestionario de evaluación de las necesidades de Camberwell (CAN, Camberwell Assessment of Need) es un instrumento muy utilizado y valioso para evaluar las necesidades de las personas con enfermedades mentales graves¹. Además, los pacientes se beneficiarían de un modelo terapéutico integrado orientado a la recuperación y diseñado para mejorar los valores personales relativos a la salud, el bienestar y la inclusión social. Este modelo podría lograrse aumentando el acceso a las intervenciones psicosociales basadas en datos científicos, como las intervenciones familiares y los programas de empleo, y adaptando tales intervenciones a las necesidades específicas del paciente¹.

Cabe destacar que las investigaciones realizadas en los últimos años demuestran que las personas con psicosis primaria sufren un exceso de morbimortalidad por trastornos físicos, en particular por enfermedades cardiometabólicas¹. Esto reduce drásticamente la esperanza de vida y supone un problema importante que apenas se ha abordado¹. Aunque los efectos secundarios de los antipsicóticos lo explicaría en parte, el mayor riesgo de tener unos hábitos de vida poco saludables aumenta la probabilidad de sufrir complicaciones físicas y de que aparezcan diferentes trastornos físicos.

De hecho, incluso en los países de renta alta, el cribado, la evaluación y el tratamiento de los problemas de salud física en las personas con psicosis primaria siguen siendo deficientes y existe una clara necesidad de tener en cuenta la salud física a la hora de elegir la medicación antipsicótica adecuada¹. Además, el asesoramiento individualizado sobre el modo de vida y las intervenciones psicoeducativas para promover un modo de vida saludable pueden ser una estrategia de primera línea para la prevención y el tratamiento de las enfermedades concomitantes.

Un descubrimiento destacado en el campo de la psicosis primaria es el hecho de que los acontecimientos adversos de la infancia constituyen un factor de riesgo de padecer un trastorno de salud mental en etapas posteriores de la vida. Por ejemplo, el abuso sexual infantil está relacionado con varios problemas psiquiátricos, como la depresión o la toxicomanía, o incluso con otras enfermedades físicas y mentales que, a su vez, aumentan el riesgo de psicosis¹. A pesar de saberlo, evaluar estos acontecimientos es muy complicado y su tratamiento es todavía más difícil. Una posible opción terapéutica es la psicoterapia centrada en el trauma y adaptada a las necesidades de cada persona, que podría reducir parte de la carga emocional que supone la psicosis¹.

Además, como explica el profesor Maj, el estigma interiorizado también puede ser una fuente enorme de sentimientos negativos¹. Definido como «la devaluación, la vergüenza, el secreto y el abandono desencadenados por la aplicación de estereotipos negativos a uno mismo», está demostrado que cuanto mayor es el estigma interiorizado, menores son la calidad de vida y el funcionamiento social¹. Aunque a menudo es una consecuencia de la discriminación por parte de terceros, los profesionales sanitarios deben saber que el estigma interiorizado probablemente sea frecuente y discapacitante en los pacientes con psicosis primaria, especialmente en aquellos con esquizofrenia¹.

El profesor Maj terminó su charla subrayando la importancia de aplicar una estrategia de tratamiento individualizada para abordar la variedad de dificultades y síntomas que experimentan los pacientes con psicosis primaria. Basar el tratamiento en la caracterización clínica de cada paciente y no solo en un diagnóstico permite elegir de una manera más racional el plan de tratamiento y las diferentes intervenciones destinadas a satisfacer las necesidades prácticas, sociales y emocionales de los pacientes.