EPA 2020 – Ayudar a las personas con esquizofrenia a recuperar todo lo posible su funcionamiento normal es un objetivo fundamental del tratamiento moderno y fue objeto de tres presentaciones de expertos durante un simposio satélite en el XXVIII Congreso Europeo de Psiquiatría, que este año se celebró de forma telemática debido a la actual pandemia de la COVID-19.

En el simposio, que contó con una beca educativa de Gedeon Richter y Recordati, se exploró lo que significa el funcionamiento en la esquizofrenia y las diferentes dificultades, síntomas y resultados que pueden experimentar las personas esquizofrénicas durante las distintas fases de su enfermedad. En las presentaciones virtuales también se examinó cómo los tratamientos antipsicóticos pueden abordar las necesidades de los pacientes en las diferentes fases de la enfermedad y se presentaron los factores que se deben tener en cuenta a la hora de elegir un antipsicótico, desde el primer episodio psicótico hasta el tratamiento de mantenimiento, haciendo hincapié en el lugar que ocupa el antipsicótico atípico cariprazina en la práctica real.

En la actualidad, el tratamiento de la esquizofrenia se centra mucho más en la recuperación global que solo en la respuesta o la remisión, afirmó Peter Falkai, Catedrático del Departamento de Psiquiatría y Psicoterapia de la Universidad Ludwig-Maximilian de Múnich, Alemania. Esto significa ayudar a los pacientes a lograr una vida lo más provechosa y valiosa posible, con un buen funcionamiento mental y físico, y no solo centrarse en la ausencia de síntomas. El objetivo es ayudar a las personas a funcionar con la mayor normalidad posible en la vida real, explicó el profesor Falkai.

El tratamiento de los síntomas de la esquizofrenia, que pueden encuadrarse en dominios positivo, negativo, afectivo y cognitivo, sigue siendo importante, pero debe hacerse en el contexto de mejorar la calidad de vida de las personas, teniendo en cuenta la tolerabilidad a largo plazo de las intervenciones, la esperanza de vida de los pacientes y su funcionamiento social, incluida su capacidad para trabajar. El profesor Falkai señaló que la presencia de síntomas residuales puede tener un efecto especialmente perjudicial en las posibilidades de recuperación, que serán personales para el paciente y evolucionarán durante la enfermedad de por vida.

Hay varios instrumentos diagnósticos que pueden utilizarse para evaluar el funcionamiento de una persona con esquizofrenia en la vida diaria, como la Escala de rendimiento personal y social (PSP) y la Evaluación de capacidades basada en el rendimiento de la Universidad de California en San Diego (UPSA). También se dispone de la Evaluación global del funcionamiento (GAF), un instrumento genérico utilizado para evaluar el funcionamiento psicológico, social y laboral de una persona.

El profesor Falkai señaló que el nivel de funcionamiento de las personas puede cambiar durante la evolución de su enfermedad y que es importante estadificar y abordar todos los síntomas. En concreto, describió en qué se diferencia el tratamiento del primer episodio de psicosis del tratamiento de los episodios recurrentes y las recaídas.

En referencia a las directrices S3 sobre la esquizofrenia de Alemania, el profesor Falkai destacó que se recomienda el uso de antipsicóticos después de considerar la relación riesgo-beneficio correspondiente y que deberían ofrecerse lo antes posible a los pacientes¹. El abordaje precoz de los síntomas, en particular de los síntomas negativos, añadió el profesor Falkai, estaba respaldado por los datos del ensayo OPUS, en el que, por cada aumento de un punto en la escala de síntomas negativos, la probabilidad de recuperación se reducía en un 45 % aproximadamente².

En cuanto al tratamiento de episodios múltiples o recurrentes, el profesor Falkai señaló que las directrices S3 alemanas¹ son claras respecto al uso del tratamiento antipsicótico. De nuevo, después de sopesar el riesgo-beneficio de este tratamiento, se recomendó ofrecer a los pacientes antipsicóticos que ya hubieran obtenido una buena respuesta o remisión al tratamiento. También deben tenerse en cuenta la preferencia y la experiencia previa del paciente, así como la inclusión de la familia en este proceso.

La importancia de prevenir las recaídas contó con el apoyo de los datos de un estudio prospectivo holandés de 15 años, en el que se observó que las recaídas se asociaban a un deterioro de la evolución de la enfermedad. Con cada episodio de psicosis, la recuperación es más lenta, explicó, y la resistencia a los tratamientos podría ser más frecuente, y la evolución general de la enfermedad, peor³.

El tratamiento debe adaptarse a las necesidades de los pacientes y a la fase del trastorno, concluyó el profesor Falkai, que tiene en cuenta la naturaleza longitudinal de la enfermedad y las variables sociales y funcionales¹. El objetivo, recalcó, era lograr la recuperación y ayudar a las personas a alcanzar una fase en la que puedan tener un funcionamiento óptimo en su vida.
 

Cuando se trata a un paciente esquizofrénico con un antipsicótico, ¿qué es realmente lo que han de tener en cuenta los médicos?, preguntó Christoph U. Correll, Presidente del Departamento de Psiquiatría Infantil y Adolescente, Medicina Psicosomática y Psicoterapia de la Charité Universitätsmedizin de Berlín, Alemania.

El profesor Correll, que también es Catedrático de Psiquiatría y Medicina Molecular en la Facultad de Medicina Donald and Barbara Zucker de Hofstra/Northwell, en Nueva York, EE.UU., observó que, debido a su naturaleza heterogénea, en la esquizofrenia se deben abordar simultáneamente un sinfín de síntomas. Esto nos obliga a encontrar tratamientos que no solo puedan tratar cualquier síntoma positivo, como psicosis, alucinaciones, delirios, trastornos del pensamiento, hostilidad y excitabilidad, sino que aborden también los síntomas negativos clínicamente relevantes, como aplanamiento afectivo, alogia, anhedonia, apatía y asociabilidad. También es necesario tener en cuenta los medios para mejorar los deterioros cognitivos y los síntomas afectivos, como depresión, ansiedad y tendencias suicidas, y ocuparse de los síntomas motores, que no deben olvidarse ni permitir que empeoren, advirtió.

A la hora de elegir un tratamiento, el profesor Correll señaló que siempre se debe sopesar el grado de control de los síntomas, la respuesta, la remisión, la prevención de las recaídas y la resistencia al tratamiento frente a los posibles efectos adversos, las enfermedades concomitantes, la salud física, las preferencias del paciente, la facilidad de uso, el cumplimiento terapéutico, la calidad de vida, la funcionalidad, el cuidado personal y la recuperación. Se trata básicamente de un conglomerado de resultados de eficacia y seguridad, afirmó.

Al analizar la eficacia clínica de los antipsicóticos en el tratamiento a corto y largo plazo de la esquizofrenia, destacó que muy pocos de estos tratamientos se habían comparado directamente entre sí en el tratamiento agudo de la esquizofrenia, y que el producto de comparación principal fue el placebo. Sin embargo, los resultados de un reciente metanálisis en red aportaron cierta perspectiva sobre las diferencias de eficacia global, seguridad y tolerabilidad entre los diferentes tratamientos antipsicóticos en el tratamiento agudo de la esquizofrenia⁴.

En ese metanálisis en red se habían tenido en cuenta los datos de más de 50 000 pacientes de 402 ensayos tratados con 32 antipsicóticos y se había generado una jerarquía, aunque el profesor Correll señaló que esto se basaba en variables uniformes entre los ensayos y a lo largo del tiempo. Obviamente, las cosas han cambiado en los últimos 45 años, señaló, y el efecto placebo ha aumentado más que los efectos de los fármacos, lo que significa que los medicamentos más antiguos tendían a clasificarse mejor que los medicamentos más nuevos. Los autores de este metanálisis llegaron a la conclusión de que, aunque la mayoría de las diferencias de eficacia observadas fueron graduales y no estadísticamente significativas, las diferencias en los efectos secundarios fueron mayores y estadísticamente importantes⁴.

El profesor Correll comentó que la semivida de un fármaco podría ser algo a tener en cuenta a la hora de elegir un antipsicótico. De hecho, demostró que la suspensión del antipsicótico atípico cariprazina se asociaba a una incidencia diferida de recaídas en comparación con otros antipsicóticos atípicos con semividas más cortas⁵. Indicó que el uso de un fármaco con una semivida más prolongada podría ser, por tanto, más benévolo cuando los pacientes se saltan una dosis de vez en cuando.

Se ha demostrado que cariprazina es eficaz a corto y largo plazo^6,7, dijo el profesor Correll. Los datos de cuatro estudios de 6 semanas demostraron un beneficio significativo de cariprazina en comparación con un placebo en la puntuación total de la Escala de síntomas positivos y negativos (PANSS) (-0,37 [IC del 95 %: -0,47, -0,27], p <0,001)^6,7. Al igual que con el tratamiento a largo plazo, los datos han demostrado el número de pacientes que recaerán será significativamente menor con cariprazina que con un placebo (HR = 0,45 [IC del 95 %: 0,28, 0,73], p = 0,001)^{5 ,8 ,9}. Además, el número de pacientes que cumplían los criterios de remisión sintomática más de 6 meses después de la suspensión de cariprazina fue significativamente mayor que con el placebo (46,5 % frente al 29,3 %, p <0,05). Hubo un efecto muy fuerte, dijo, con un número de pacientes que es necesario tratar de 6 o 7 para mantener a las personas en remisión 6 meses después del momento basal, o 6 meses consecutivos, o también al menos 6 meses antes de la visita final⁸.

En general, cariprazina ha mostrado un perfil de tolerabilidad bastante favorable en los ensayos clínicos^6,7,9, explicó el profesor Correll, y cabe destacar que ha demostrado ventajas significativas sobre el antipsicótico de primera línea risperidona en cuanto al tratamiento de los síntomas negativos¹⁰. Es importante abordar los síntomas negativos, ya que pueden afectar a una proporción significativa de pacientes e interferir en su funcionamiento global, como su participación en actividades comunitarias, comportamiento interpersonal y competencias laborales¹¹.

¿Quiénes son los pacientes que pueden beneficiarse del tratamiento con cariprazina en la práctica real? Este tema fue abordado por Andrea Fagiolini, Catedrático de Psiquiatría y Presidente, Director de Servicios Médicos y Director de Formación para Residentes del Departamento de Salud Mental y Órganos Sensoriales de la Universidad de Siena, Italia.

El profesor Fagiolini señaló que cariprazina no solo mejoró significativamente los síntomas de la esquizofrenia en ensayos a corto plazo^6,7, sino que también retrasó significativamente la recaída con el tratamiento a más largo plazo^{5 ,8 ,9}. Los ensayos clínicos han demostrado que cariprazina actúa sobre todos los síntomas de la esquizofrenia, tanto los positivos como los negativos, afirmó¹². Esto hace que cariprazina sea una posible opción para los pacientes con síntomas agudos, sobre todo si predominan los síntomas negativos, y sugirió que también es una opción para el tratamiento de mantenimiento debido a su perfil de seguridad y tolerabilidad¹³.

Todos los antipsicóticos tienen efectos secundarios, pero sus perfiles son diferentes, lo que podría estar relacionado con su perfil de unión a los receptores, explicó el profesor Fagiolini. cariprazina es un agonista parcial de los receptores dopaminérgicos D₂ y D₃ con unión preferente a los receptores D₃¹³. Tiene poca afinidad por los receptores histaminérgicos, alfa-adrenérgicos y muscarínicos¹³. Esto significa que es improbable que cariprazina cause efectos secundarios de tipo anticolinérgico y antimuscarínico¹³, señaló, observando que el sistema de receptores histaminérgicos se asocia a sedación, aumento de peso y diabetes de tipo 2 y que el sistema de receptores muscarínicos se asocia a la función cognitiva, el sueño, la memoria y la actividad motora¹⁴.

Los acontecimientos adversos más frecuentes de cariprazina en los ensayos clínicos fueron la acatisia y el parkinsonismo¹³. El profesor Fagiolini declaró que cariprazina fue metabólicamente inactiva, con tasas de hiperlipidemia, hiperglucemia y diabetes mellitus similares a las observadas con el placebo¹⁵. También se demostró que cariprazina causa menos aumento de peso que otros antipsicóticos y no provoca hiperprolactinemia^{14 ,15}. Cariprazina no causó una prolongación grave ni intensa del intervalo QT¹⁵ y tuvo una baja propensión a producir sedación¹⁵.

El bajo efecto sedante de cariprazina¹⁵ significa que podría ser necesario un antipsicótico complementario o alternativo en los pacientes agitados, dijo el profesor Fagiolini, y advirtió de la necesidad de empezar con dosis bajas y seguir lentamente si se cambia de medicamento y de evaluar las características farmacodinámicas y farmacocinéticas de los dos medicamentos. Recomendó que se alcance una dosis eficaz del segundo antipsicótico antes de reducir gradualmente el primero. Señaló que la dosis inicial recomendada de cariprazina era de 1,5 mg/día y que la dosis de mantenimiento recomendada era de 1,5 a 6 mg/día¹³.

Para terminar, el profesor Fagiolini se refirió de nuevo al objetivo terapéutico moderno de la recuperación. Hay tratamientos para aliviar los síntomas agudos y prevenir recaídas que pueden ayudar a que las personas se encuentren lo mejor posible, dijo. La prevención de nuevos episodios de esquizofrenia con el tratamiento adecuado para cada paciente es importante y, dado que no existe cura, el objetivo es hacer que el paciente se encuentre en una situación en la que pueda tener la mejor calidad de vida posible.