En la sesión «Las complejas interrelaciones entre intervenciones terapéuticas, neuroanatomía y cognición en las psicosis mayores», moderada por los profesores Paolo Brambilla y Carrie Bearden en el Congreso Virtual de la EPA de 2021, se intentó desentrañar las conexiones entre tratamiento, neuroanatomía, psicopatología y cognición en las psicosis mayores. Los ponentes, incluidos los moderadores y el profesor Jair Soares, se centraron en la importancia de mejorar no solo el tratamiento sino también la calidad de vida de los pacientes, a menudo deteriorada a causa de los síntomas cognitivos. Actualmente se sabe que los pacientes con trastornos psiquiátricos mayores, como la esquizofrenia, el trastorno bipolar o la depresión mayor, presentan alteraciones anatómicas encefálicas y deficiencias del funcionamiento neurocognitivo¹. Recientemente se ha demostrado también que el refuerzo de los mecanismos neuroprotectores y el uso de antiinflamatorios tienen un efecto beneficioso en estos trastornos². En este contexto, se presentaron los resultados de estudios demostrativos preliminares con ácido acetilsalicílico y antiinflamatorios para el tratamiento de pacientes con depresión bipolar.

El profesor Jair Soares, jefe de psiquiatría y ciencias del comportamiento del Centro de Ciencia de la Salud de Houston, en la Universidad de Texas, comenzó la sesión destacando que el trastorno bipolar es un trastorno heterogéneo y, por tanto, requiere tratamiento multimodal; un marco que reconoce la multidimensionalidad y la comorbilidad de la enfermedad³.

Cabe señalar que investigaciones recientes indican que la inflamación, (causante de algunas de las alteraciones fisiopatológicas subyacentes como las del cerebro), podría ser uno de los factores conectores de esta multidimensionalidad, siendo responsable de algunas de las alteraciones fisiopatológicas subyacentes como las del cerebro. De hecho, las alteraciones del volumen encefálico son bastante prevalentes en diferentes trastornos psiquiátricos, como en el caso de la depresión⁴. Esto se considera relacionado con las microlesiones neuronales inducidas por el estrés que desencadenan una respuesta de reparación que consta de una fase neuroinflamatoria para eliminar los desechos celulares y una fase de regeneración tisular espontánea con neurotrofinas y neurogénesis⁴. Esta respuesta también se puede asociar a inflamación crónica⁵.

El profesor Soares continuó haciendo hincapié en que la inflamación ha recibido un interés cada vez mayor en el campo de la investigación de la depresión bipolar y que se han elaborado varias hipótesis para explicar la relación entre ambas, como la alteración de la concentración periférica de citocinas⁷. No obstante, también es posible que se produzca una reconexión cerebral patológica, como lo demuestran las anomalías corticales consistentes en una reducción del grosor cortical en las regiones frontal, parietal medial y occipital que se observan en la RM en personas con trastorno bipolar⁸.

Siguiendo con la presentación, el profesor Soares habló de la importancia de instaurar el tratamiento para el trastorno bipolar en las primeras etapas de la enfermedad, ya que se asocia a una mayor eficacia. También afirmó que, aunque actualmente hay varios fármacos aprobados para tratar el trastorno bipolar, las intervenciones no farmacológicas también son prometedoras. Por poner un ejemplo, se han observado resultados positivos con ejercicio aeróbico y entrenamiento de resistencia⁹. Con respecto a la inflamación, mostró algunos resultados interesantes que se han obtenido con el uso de antiinflamatorios como el celecoxib y los antiinflamatorios no esteroideos¹⁰. También se ha investigado el tratamiento de la depresión bipolar con minociclina y ácido acetilsalicílico con resultados prometedores, así como con el antagonista del TNF infliximab para la depresión resistente al tratamiento^11,12.

En resumen, el profesor Soares subrayó que la inflamación puede ser un mediador fundamental de las anomalías cerebrales y sistémicas presentes en los pacientes con trastorno bipolar y que los primeros resultados clínicos indican que es un posible objetivo terapéutico válido.

Tras la presentación del profesor Soares, el profesor Paolo Brambilla, director del Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Milán, habló del uso de antipsicóticos de acción prolongada (IAP). Los IAP tienen varias ventajas, comenzó el profesor Brambilla. Por ejemplo, mantienen la concentración terapéutica del fármaco durante varias semanas, lo que reduce al mínimo el riesgo de incumplimiento, disminuye la tasa de recidivas y ofrece beneficios clínicos a largo plazo¹³. Además, mejoran la calidad de vida de los pacientes y favorecen la remisión y finalmente la recuperación, que son objetivos importantes del tratamiento a largo plazo¹³.

En este contexto, el profesor Brambilla dijo que la mielina, la sustancia grasa que rodea los axones de las células nerviosas, ha estado recientemente en el punto de mira de las investigaciones por varias razones. En primer lugar, cada vez hay más pruebas de la participación de la mielina en la hipótesis de la desconexión, una teoría según la cual en la esquizofrenia está alterada la comunicación entre diversos circuitos y regiones cerebrales, lo que a su vez contribuye a la fisiopatología central¹⁴. En segundo lugar, como demuestran los estudios de difusión por resonancia magnética, los acontecimientos patógenos de la psicosis se asocian a déficits en las vías de sustancia blanca¹⁴. A continuación describió los resultados de un estudio en el que se utilizaron imágenes de la fracción agua en la mielina, un método de resonancia magnética que proporciona una medición in vivo de la mielina y de los cambios en el contenido de mielina en el cerebro¹⁵. El objetivo del estudio era investigar si las variaciones de los síntomas clínicos se correlacionaban con los cambios de la mielina. En concreto, se evaluó la fracción de agua en la mielina en 36 regiones cerebrales de interés en 10 pacientes psicóticos en el momento basal y después de 12 meses con un IAP¹⁵. Cabe destacar que se produjeron cambios significativos en la fracción de agua de mielina que parecieron correlacionarse con una mejoría clínica¹⁵.

El profesor Brambilla cerró su presentación diciendo que los datos disponibles indican que los IAP pueden mejorar el trayecto de la mielinización en los pacientes con un primer episodio y tener un efecto beneficioso en el rendimiento cognitivo. A este respecto, la mejora del cumplimiento que se consigue con los IAP podría ser la base de la modificación del trayecto de la formación de mielina, y la recuperación tras un tratamiento de acción prolongada parece más notable.

El profesor Llorca observó que las (directrices) guías terapéuticas establecen que se debe dar prioridad a la monoterapia antipsicótica y que se debe evitar la politerapia antipsicótica cuando sea posible. Estas recomendaciones se basaron en los resultados de estudios de gran calidad en el tratamiento de fase aguda, pero los resultados del extenso estudio observacional realizado por el profesor Tiihonen et al. indicaron que determinadas combinaciones de dos antipsicóticos con perfiles de receptores diferentes pueden ser superiores a la monoterapia para prevenir las rehospitalizaciones y como tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia⁴.

Carrie Bearden, profesora adjunta de psicología clínica de la Universidad de California en Los Ángeles, EE.UU., inició la última presentación del simposio presentando los datos del reciente Proyecto Paisa¹⁶. En este interesante estudio se analizó la relación entre el riesgo genético y las enfermedades mentales graves en cuanto a diagnósticos, síntomas específicos y rasgos cuantitativos que podrían ser indicativos de déficits esenciales¹⁶. El objetivo del estudio era conocer los rasgos dimensionales que mejor representan la biología subyacente de una enfermedad dentro de una determinada categoría diagnóstica¹⁶. Consistió en un estudio de casos y controles en el que los casos con enfermedad mental grave, como esquizofrenia, trastorno bipolar de tipo I y II y trastorno depresivo mayor, se confirmaron mediante las historias clínicas electrónicas¹⁶. En todos los participantes se evaluó la velocidad y la precisión con la Batería neurocognitiva computarizada de Penn (PCNB) Se analizaron además, cinco dominios de pruebas neurocognitivas (cognición ejecutiva, memoria, cognición compleja, cognición social y función sensitivomotora).

Al describir los resultados, la profesora Bearden dijo que los pacientes con trastorno bipolar de tipo I y los pacientes con esquizofrenia mostraban un deterioro parecido de la precisión y la velocidad en todos los dominios cognitivos¹⁶. Por el contrario, el rendimiento de los pacientes con trastorno bipolar de tipo II y aquellos trastorno depresivo mayor era similar al de los controles, con déficits sutiles de cognición ejecutiva y social.¹⁶ Según la profesora, los datos de los síntomas se describen mejor mediante un modelo de tres factores (psicosis, manía y depresión¹⁶). El estudio también reveló que, al controlar el diagnóstico, el CI premórbido, la gravedad de la enfermedad y las puntuaciones altas de psicosis a lo largo de la vida se asociaban a una menor precisión y velocidad en los dominios cognitivos, mientras que las puntuaciones altas de depresión se asociaban a una mayor precisión en la cognición social¹⁶.

Concluyó su presentación destacando que el perfil del deterioro neuropsicológico en estos pacientes se bifurcó según el diagnóstico (esquizofrenia y trastorno bipolar de tipo I frente a trastorno depresivo mayor y trastorno bipolar de tipo II)¹⁶. Además, la intensidad de los síntomas o la medicación actuales no justificaban los déficits, y parecía haber una contribución parcialmente independiente del diagnóstico y los síntomas durante toda la vida al funcionamiento cognitivo¹⁶. Es importante señalar que en el estudio se identificó un grupo de factores de riesgo frecuentes que predisponían tanto a la psicosis como al deterioro cognitivo en todas las categorías de enfermedad mental grave¹⁶. Por último, con vistas al futuro, las investigaciones genéticas en estos diagnósticos podrían ayudar a establecer una nosología biológicamente más válida para los trastornos psiquiátricos graves.