Dado que no hay ningún análisis de sangre ni ningún estudio de imagen cerebral para la esquizofrenia, hay que prestar mucha atención al conjunto de síntomas que mejor definen la esquizofrenia para garantizar un diagnóstico exacto. La definición de esquizofrenia ha evolucionado a través de los conceptos de Kraepelin (abulia, cronicidad y evolución desfavorable), Bleuler (síntomas fundamentales [debilidad asociativa, embotamiento afectivo, abulia, autismo, ambivalencia, atención] y síntomas complementarios [alucinaciones, delirios]) y Schneider (distorsión de la realidad/síntomas positivos), de modo que la importancia relativa de las diversas perspectivas ha ido cambiando a lo largo del tiempo¹. El desarrollo del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud ayudó a definir las características esenciales de la esquizofrenia, aunque los criterios utilizados para diagnosticar el trastorno siguen evolucionando. Los criterios de la CIE y el DSM para la esquizofrenia son ligeramente distintos, pero ambos se utilizan habitualmente para identificar los síntomas y diagnosticar el trastorno y codificarlo.

Como cabe esperar en cualquier sistema de clasificación, la importancia de algunos aspectos de la esquizofrenia ha desaparecido en las estrategias dimensionales del DSM y la CIE. Por ejemplo, aunque los síntomas positivos son la característica diagnóstica predominante de la esquizofrenia en ambos sistemas, los síntomas negativos no son suficientes por sí solos para cumplir los criterios para el diagnóstico de esquizofrenia, a pesar de su influencia en el funcionamiento y su presencia en las primeras fases de la enfermedad (en gran medida, antes incluso de que un episodio psicótico agudo dé lugar a un diagnóstico)^4,6. Además, el deterioro neurocognitivo, otro componente esencial de la esquizofrenia, no se menciona como criterio diagnóstico en ninguno de los sistemas de clasificación⁷. Estas observaciones deben considerarse grandes limitaciones de la estrategia dimensional utilizada actualmente para diagnosticar la esquizofrenia.

Las escalas clínicas de valoración se utilizan para evaluar los síntomas y especificar la gravedad de la enfermedad en la esquizofrenia. Pueden considerarse una forma de cuantificar el juicio clínico de la psicopatología actual y el cambio de los síntomas con el tiempo. Utilizadas habitualmente en los ensayos clínicos para evaluar la eficacia de los tratamientos de la esquizofrenia, las escalas también se emplean en contextos clínicos, aunque el tiempo necesario para su administración y la disponibilidad de evaluadores formados son aspectos que limitan su uso. Se han elaborado escalas más modernas, teniendo en mente su carácter práctico en el contexto clínico y una mejor evaluación de los síntomas negativos, para evaluar la esquizofrenia, pero no hay consenso sobre cuál es la mejor escala de valoración.

La Escala de síndromes positivo y negativo (Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS)¹⁵ es la escala clínica de valoración más utilizada y se creó a partir de la necesidad de reducir la heterogeneidad de lo que se sabía acerca de la esquizofrenia. La PANSS tiene 30 apartados y 3 subescalas; las puntuaciones varían entre 1 (ausente) y 7 (extremo), de modo que unas puntuaciones más altas indican una mayor intensidad de los síntomas. Los apartados de la subescala de síntomas positivos son delirios, desorganización conceptual, comportamiento alucinatorio, excitación, grandiosidad, suspicacia y hostilidad. Los apartados de síntomas negativos (SN) son embotamiento afectivo, retraimiento emocional, relaciones pobres, retraimiento social pasivo-apático, dificultad para el pensamiento abstracto, falta de espontaneidad y flujo de conversación, pensamiento estereotipado Dado que el pensamiento estereotipado y la dificultad para el pensamiento abstracto ya no se consideran síntomas negativos, la inclusión de estos apartados puede confundir el análisis de los síntomas negativos cuando se utiliza la subescala SN de la PANSS¹⁶. Los apartados de psicopatología general, que guardan una relación inconstante con los dominios de síntomas positivos o negativos, comprenden preocupación somática, ansiedad, sentimientos de culpa, tensión, manierismos y posturas, depresión, retraso motor, falta de cooperación, contenido inusual del pensamiento, desorientación, atención deficiente, falta de juicio e introspección, alteración de la voluntad, control deficiente de los impulsos, preocupación y evitación social activa.

Dada la importancia de los síntomas negativos como objetivos en el desarrollo de fármacos, se han elaborado escalas más modernas para una evaluación más exacta de este dominio. La Escala breve de síntomas negativos (Brief Negative Symptom Scale, BNSS)¹² y la Entrevista para la evaluación clínica de los síntomas negativos (Clinical Assessment Interview for Negative Symptoms, CAINS)¹³ contienen apartados que abarcan los 5 tipos de síntomas negativos.

Dado que los signos y síntomas de la esquizofrenia no son específicos únicamente de esta enfermedad, los médicos deben descartar primero otros trastornos médicos o de salud mental que puedan manifestarse con síntomas psicóticos, síntomas negativos o disfunción cognitiva antes de poder establecer un diagnóstico de esquizofrenia. Esto se logra mediante exploración física, anamnesis, análisis y pruebas de cribado, exploración psiquiátrica, el uso de los criterios de la CIE e información de ayuda obtenida, con permiso, de familiares y amigos.

Los criterios diagnósticos de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos hacen referencia a 5 dominios de la psicopatología (alucinaciones, delirios, habla desorganizada, comportamiento psicomotor anormal y síntomas negativos). La intensidad y duración de los síntomas de cada uno de estos dominios pueden ser diferentes en personas con el mismo diagnóstico y pueden contribuir a las decisiones relacionadas con el diagnóstico diferencial¹⁷.

^{*Ya no se especifica en la CIE-11.}