EPA 2020 – La metacognición podría ser esencial para mejorar la funcionalidad global de las personas, según la profesora Til Wykes, que comentó los nuevos avances en la rehabilitación cognitiva de la esquizofrenia durante un simposio del XXVIII Congreso Europeo de Psiquiatría celebrado de forma virtual.

Desde hace más de 60 años se sabe que las personas con diagnóstico de esquizofrenia tienen problemas cognitivos. Las personas esquizofrénicas pueden reconocer estos problemas por sí mismas y contar a su médico que son incapaces de concentrarse, que se distraen con facilidad o que tienen dificultades para recordar las cosas. Incluso pueden reconocer, y haber llegado a asumir, que tienen dificultad para aprender.

La presencia de problemas cognitivos no solo afecta al coste de la asistencia, sino que también está relacionada con la recuperación futura de las personas, afirmó la profesora Wykes, que trabaja en el Instituto de Psiquiatría, Psicología y Neurociencias, adscrito al King’s College de Londres en el Reino Unido. A pesar de estos conocimientos, los médicos e investigadores han tardado mucho tiempo en reconocer la capacidad de mejorar la cognición mediante un tratamiento dirigido, como la rehabilitación cognitiva.

Según el Grupo de Trabajo de Expertos en Rehabilitación Cognitiva, la rehabilitación cognitiva «es una intervención de entrenamiento conductual dirigida al déficit cognitivo (atención, memoria, función ejecutiva, cognición social o metacognición) que utiliza principios científicos del aprendizaje con el objetivo final de mejorar los resultados funcionales». Este grupo de trabajo continúa diciendo que la eficacia de la rehabilitación cognitiva «se potencia cuando se presta en un contexto (formal o informal) que proporcione apoyo y oportunidades para ampliar la funcionalidad diaria»¹.

Se tardó bastante tiempo en desarrollar la rehabilitación cognitiva y se han realizado muchos estudios y metanálisis para determinar cómo funciona, observó la profesora Wykes durante su presentación. Desde 2014 y hasta principios de 2020, señaló, se han publicado 106 informes de ensayos y 28 metanálisis. De estos últimos, 25 constataron que la rehabilitación cognitiva logró mejorías cognitivas y funcionales significativas y 20 mostraron también una mejoría de los síntomas.

Citando un metanálisis reciente que había incluido 67 estudios y más de 4000 participantes², la profesora Wykes destacó que, con la excepción de la memoria visual, la rehabilitación cognitiva mejoró muchos de los síntomas cognitivos referidos por los afectados. Esto incluyó una mejora de la atención, la memoria verbal, el razonamiento, la memoria de trabajo, la velocidad de procesamiento y la cognición social, además de una mejoría general en una puntuación cognitiva global.

Así pues, la rehabilitación cognitiva funciona, dijo la profesora Wykes. Sin embargo, ¿qué programa de rehabilitación cognitiva funciona mejor? Existen varios tipos de intervenciones de rehabilitación cognitiva y es necesario determinar cuáles son los componentes que funcionan mejor para cada persona.

La cognición predice los resultados funcionales y los problemas cognitivos pueden limitar la eficacia de los programas de rehabilitación o recuperación, explicó la profesora Wykes. Hasta ahora se ha hecho hincapié en intentar mejorar la cognición, pero ¿es la mejora de la cognición la que induce directamente las mejoras funcionales y clínicas observadas?, preguntó.

Los estudios han indicado que la mejoría de las capacidades cognitivas, como la memoria de trabajo, la planificación, la memoria verbal y la velocidad de procesamiento, sí sirve para mejorar aspectos como la calidad del trabajo y las habilidades funcionales, pero lo hacen solo de forma parcial. Hay algo más que está teniendo un efecto significativo y que no se está teniendo en cuenta en estos estudios, dijo la profesora Wykes.

Uno de los factores que podrían estar entrando en juego es la metacognición. Se refiere a tres tipos de conocimiento que tenemos: declarativo, procedimental y condicional. El conocimiento declarativo es lo que alguien conoce o sabe, como una ecuación matemática. El conocimiento procedimental es saber hacer algo, es decir, cómo utilizar esa ecuación para hacer un cálculo. El conocimiento condicional es saber cuándo usar la información, en este caso, cuándo usar la ecuación para hacer el cálculo.

El conocimiento condicional es realmente importante, afirmó la profesora Wykes. Si bien es posible mejorar el conocimiento procedimental, como aprendiendo una receta o memorizando un número de teléfono, el conocimiento más decisivo es el condicional, es decir, saber cuándo hacer algo. Por ejemplo, una persona puede saber que repetir algo le ayudará a recordarlo, pero es posible que no sepa cuándo hacerlo.

En un metanálisis de siete estudios, con 645 participantes, la metacognición se relacionó con un mejor resultado funcional³. Más importante quizá sea que otro estudio diferente reveló que la metacognición era el principal factor predictivo de si los pacientes con un primer episodio de esquizofrenia estaban trabajando o no un año después⁴. La cognición y el resultado funcional contribuyeron a la ecuación, dijo el profesor Wykes, pero no tanto.

Es posible usar un enfoque metacognitivo en la rehabilitación cognitiva. Esto significa que las personas tienen que implicarse en su tratamiento y, para ello, tienen que fijar sus propios objetivos. Deben ser objetivos cognitivamente inteligentes para poder determinar si el tratamiento mejorará un resultado importante. A continuación, hay que enseñar a las personas nuevas formas de abordar las tareas, lo que se denomina regulación de la metacognición. También hay que darles conocimientos metacognitivos, lo que quiere decir cómo pensar acerca de sus pensamientos y de lo que afecta a su pensamiento, por ejemplo, si se sienten estresadas y cómo afectará eso a su capacidad para hacer cosas. A continuación, es preciso transferir e integrar estos conocimientos en la vida cotidiana.

La profesora Wykes describió su colaboración en la creación del programa CIRCuiTS (Computerised Interactive Remediation of Cognition – a Training for Schizophrenia). Este programa integraba el apoyo a la metacognición teniendo en cuenta los objetivos, los puntos fuertes y las dificultades de las personas, así como las estrategias para reforzar el conocimiento. El programa hacía hincapié en la selección y la evaluación de estrategias para aprovechar en especial la autorreflexión, que forma parte del procesamiento metacognitivo. CIRCuiTS es un programa basado en la recuperación que se centra en objetivos reales importantes para la persona, señaló la profesora Wykes. Se ha demostrado que el programa aumenta la metacognición en comparación con el tratamiento habitual³. Por consiguiente, la metacognición podría ser un mecanismo importante para explicar cómo funciona la rehabilitación cognitiva y cómo afecta a la funcionalidad global de las personas con psicosis.

En un reciente libro blanco⁴, se reconoce que la metacognición es un componente importante de la rehabilitación cognitiva en la esquizofrenia. Se recomienda incluir procedimientos para desarrollar estrategias de resolución de problemas en los programas de rehabilitación cognitiva y que se necesita un proceso para ayudar a transferir el conocimiento a la práctica real. El libro blanco también destaca la importancia de los ejercicios cognitivos y la función de los terapeutas. Al final de su presentación, la profesora Wykes mostró datos de la importante función que desempeñan los terapeutas en la aplicación de programas de rehabilitación cognitiva. Necesitan apoyo y una formación adecuada, destacó, pero los terapeutas son las personas que pueden estimular los cambios metacognitivos.