El paciente es un hombre de 37 años, ingresado en el hospital:
Alertado, orientado en tiempo, espacio y persona. Memoria a corto y largo plazo intacta, atención ligeramente distraída, y concentración breve.
Apariencia ligeramente descuidada, vestimenta casual, contacto visual esporádico, postura adecuada. Agitación psicomotora moderada con caminata. Habla con ritmo y tono normales, volumen bajo, sin presión.
Comportamiento aparentemente irritado pero cooperativo. Historia de impulsos hostiles. Sin ideaciones suicidas ni homicidas.
Efecto lábil, mayormente congruente con el contenido del pensamiento. Estado de ánimo ansioso e irritable.
Alucinaciones sensoriales auditivas y kinestésicas verbalizadas varias veces durante la entrevista. Dispersión del pensamiento, asociaciones sueltas, mínima tangencialidad. Ideas de referencia, fenómenos de lectura, y delirios marcados de control y daño pueden ser explorados. Juicio promedio, poca autocomprensión.
Expresado deseo marcado.
Insomnio inicial moderado y sueño fragmentado.
Apetito sin alteraciones.
